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A. COMPLAINANT INFORMATION

ENFÒMASYON SOU MOUN KI POTE PLENT LAN/DATOS DEL DENUNCIANTE
NON / NOMBRE
MM slash DD slash YYYY
DAT NESANS / FECHA DE NACIMIENTO:
ADRÈS / DIRECCIÓN
VIL / CIUDAD
ETA / ESTADO
KÒD POSTAL / CODIGO POSTAL
TELEFÒN NAN TRAVAY MOUN LAN / TELÉFONO DEL TRABAJO
MEILLEUR TEMPS POUR CONTACTER / LA MEJOR HORA QUE PODEMOS LLAMAR
ADRÈS ELEKTWONIK / CORREO ELECTRÓNICO

B. INFORMATION ABOUT THE OFFICER(S) INVOLVED IN THE INCIDENT

ENFÒMASYON SOU AJAN LAPOLIS KI FÈ AKSYON AN (YO)/ DATOS DEL (DE LOS) OFICIAL(ES) INVOLUCRADO(S) EN EL INCIDENTE
OFFICIER NON: / NOMBRE DEL OFICIAL
NIMEWO BADJ LI / PLACA NO.
NIMEWO OTO A / NUMERO DE CARRO
DESKRIPSYON FIZIK AJAN LAPOLIS LA / DESCRIBA LA APARIENCIA FÍSICA DEL OFICIAL
Add Another Officer?
¿Agregar otra oficial? / Ajoute yon lòt Ofisye?

OFFICIER NON: / NOMBRE DEL OFICIAL
NIMEWO BADJ LI / PLACA NO.
NIMEWO OTO A / NUMERO DE CARRO
DESKRIPSYON FIZIK AJAN LAPOLIS LA / DESCRIBA LA APARIENCIA FÍSICA DEL OFICIAL
Add Another Officer?
¿Agregar otra oficial? / Ajoute yon lòt Ofisye?

OFFICIER NON: / NOMBRE DEL OFICIAL
NIMEWO BADJ LI / PLACA NO.
NIMEWO OTO A / NUMERO DE CARRO
DESKRIPSYON FIZIK AJAN LAPOLIS LA / DESCRIBA LA APARIENCIA FÍSICA DEL OFICIAL

C. VICTIM/WITNESS INFORMATION

ENFOMASYON SOU VIKTIM / TEMWEN/DATOS DE LA VICTIMA / TESTIGO
Did you witness this incident?
ÈSKE OUT E WÈ LÈ AKSYON YO POTE PLENT POU LI A RIVE? / FUE USTED TISTIGO DEL INCIDENTE DENUNCIADO?
Add another Witness?
¿Agregar otro testigo? / Ajoute yon lòt temwen?
SI SE SOU NON YON LÒT MOUN OU VLE POTE YON PLENT, KISA OU YE POU MOUN LAN (YO)? / SI USTED ESTÁ PRESENTANDO UNA DENUNCIA EN NOMBRE DE OTRA(S) PERSONA(S), INDIQUE CUÁL ES SU RELACIÓN CON ESA(S) PERONA(S)?
KISA OU YE POU MOUN LAN (YO)? / INDIQUE CUÁL ES SU RELACIÓN CON ESA(S) PERONA(S)

Please provide as much of the following information as you can about the person(s) on whose behalf the complaint is filed and any witness(es) to the incident.

BAY PLIS ENFÒMASYON OU KAPAB SOU MOUN OU VLE POTE PLENT SOU NON LI A, AK SOU NENPÒT TEMWEN KIT E WÈ LÈ AKSYON AN RIVE. / POR FAVOR EMITIR TODA LA INFORMACION POSIBLE SOBRE LA (LAS) PERSONA(S) EN NOMBRE DE LA(S) CUAL(ES) PRESENTA LA DENUNCIA, Y SOBRE EL (LOS) TESITGO(S) DEL INCIDENTE.

Victim/Witness #1

VIKTIM/TEMWEN NIMEWO 1 VÍCTIMA / TESTIGO NO. 1
MOUN SA A SE YON / ESTA PERSONA ES
NON / NOMBRE
ADRÈS / DIRECCIÓN
VIL / CIUDAD
ETA / ESTADO
KÒD POSTAL / CODIGO POSTAL:
TELEFÒN / NUMERO DE TELEFONO
Add another Witness?
¿Agregar otro testigo? / Ajoute yon lòt temwen?

Victim/Witness #2

VIKTIM/TEMWEN NIMEWO 2 VÍCTIMA / TESTIGO NO. 2
MOUN SA A SE YON / ESTA PERSONA ES
NON / NOMBRE
ADRÈS / DIRECCIÓN
VIL / CIUDAD
ETA / ESTADO
KÒD POSTAL / CODIGO POSTAL:
TELEFÒN / NUMERO DE TELEFONO
Add another Witness?
¿Agregar otro testigo? / Ajoute yon lòt temwen?

Victim/Witness #3

VIKTIM/TEMWEN NIMEWO 3 VÍCTIMA / TESTIGO NO. 3
MOUN SA A SE YON / ESTA PERSONA ES
NON / NOMBRE
ADRÈS / DIRECCIÓN
VIL / CIUDAD
ETA / ESTADO
KÒD POSTAL / CODIGO POSTAL:
TELEFÒN / NUMERO DE TELEFONO
Add another Witness?
¿Agregar otro testigo? / Ajoute yon lòt temwen?
SI GEN LÒT VICTIM / TEMWEN ANKÒ, SÈVI AK (YON) LÒT FÈY PAPYE AN PLIS. / SI TIENE MÁS VÍCTIMAS/TESTIGOS, POR FAVOR UTILICE PÁGINAS ADICIONALES.

D. INFORMATION ABOUT THE INCIDENT

ENFÒMASYON SOU AKSYON KI RIVE A / INFORMACIÓN ACERCA DEL INCIDENTE
MM slash DD slash YYYY
DAT / FECHA
Time of the Incident
:
LÈ / HORA
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Hidden
KOTE SA RIVE / LUGAR
Hidden
NIMEWO DOSYE, SI GENYEN / NO. DE CASO, SI CORRESPONDE
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