HiddenTenantId HiddenCreatedAsId HiddenEntityId HiddenEntityFormId HiddenTitle HiddenStatus HiddenCategoryPolice (MGPD) Complaint Form SubmissionA. COMPLAINANT INFORMATIONENFÒMASYON SOU MOUN KI POTE PLENT LAN/DATOS DEL DENUNCIANTEName NON / NOMBREDate of Birth MM slash DD slash YYYY DAT NESANS / FECHA DE NACIMIENTO:Address ADRÈS / DIRECCIÓNCity VIL / CIUDADState ETA / ESTADOZip Code KÒD POSTAL / CODIGO POSTALBusiness Phone TELEFÒN NAN TRAVAY MOUN LAN / TELÉFONO DEL TRABAJOBest Time to Contact MEILLEUR TEMPS POUR CONTACTER / LA MEJOR HORA QUE PODEMOS LLAMAR E-mail ADRÈS ELEKTWONIK / CORREO ELECTRÓNICOB. INFORMATION ABOUT THE OFFICER(S) INVOLVED IN THE INCIDENTENFÒMASYON SOU AJAN LAPOLIS KI FÈ AKSYON AN (YO)/ DATOS DEL (DE LOS) OFICIAL(ES) INVOLUCRADO(S) EN EL INCIDENTEOfficer Name OFFICIER NON: / NOMBRE DEL OFICIALBadge # NIMEWO BADJ LI / PLACA NO.Vehicle # NIMEWO OTO A / NUMERO DE CARROPlease provide a physical description of the officer:DESKRIPSYON FIZIK AJAN LAPOLIS LA / DESCRIBA LA APARIENCIA FÍSICA DEL OFICIALAdd Another Officer? Yes ¿Agregar otra oficial? / Ajoute yon lòt Ofisye?Officer Name OFFICIER NON: / NOMBRE DEL OFICIALBadge # NIMEWO BADJ LI / PLACA NO.Vehicle # NIMEWO OTO A / NUMERO DE CARROPlease provide a physical description of the officer:DESKRIPSYON FIZIK AJAN LAPOLIS LA / DESCRIBA LA APARIENCIA FÍSICA DEL OFICIALAdd Another Officer? Yes ¿Agregar otra oficial? / Ajoute yon lòt Ofisye?Officer Name OFFICIER NON: / NOMBRE DEL OFICIALBadge # NIMEWO BADJ LI / PLACA NO.Vehicle # NIMEWO OTO A / NUMERO DE CARROPlease provide a physical description of the officer:DESKRIPSYON FIZIK AJAN LAPOLIS LA / DESCRIBA LA APARIENCIA FÍSICA DEL OFICIALC. VICTIM/WITNESS INFORMATIONENFOMASYON SOU VIKTIM / TEMWEN/DATOS DE LA VICTIMA / TESTIGODid you witness this incident? Yes No ÈSKE OUT E WÈ LÈ AKSYON YO POTE PLENT POU LI A RIVE? / FUE USTED TISTIGO DEL INCIDENTE DENUNCIADO? Add another Witness? Yes ¿Agregar otro testigo? / Ajoute yon lòt temwen?If you are filing a complaint on behalf of someone else, what is your relationship, if any to the person(s)?Select/Chwazi/SeleccionarParent (PAPA OSWA MANMAN / PADRE/MADRE)Relative (FANMI / FAMILIAR)Child (PITIT / HIJO/A)Spouse (MARI OSWA MADANM / ESOPSO/A)Guardian (RESPONSAB / GUARDIÁN)Friend (ZANMI / AMIGO/A)Other (LÒT RELASYON / OTRA)SI SE SOU NON YON LÒT MOUN OU VLE POTE YON PLENT, KISA OU YE POU MOUN LAN (YO)? / SI USTED ESTÁ PRESENTANDO UNA DENUNCIA EN NOMBRE DE OTRA(S) PERSONA(S), INDIQUE CUÁL ES SU RELACIÓN CON ESA(S) PERONA(S)? Please define your relationship to the Complaintant(Required) KISA OU YE POU MOUN LAN (YO)? / INDIQUE CUÁL ES SU RELACIÓN CON ESA(S) PERONA(S)Please provide as much of the following information as you can about the person(s) on whose behalf the complaint is filed and any witness(es) to the incident.BAY PLIS ENFÒMASYON OU KAPAB SOU MOUN OU VLE POTE PLENT SOU NON LI A, AK SOU NENPÒT TEMWEN KIT E WÈ LÈ AKSYON AN RIVE. / POR FAVOR EMITIR TODA LA INFORMACION POSIBLE SOBRE LA (LAS) PERSONA(S) EN NOMBRE DE LA(S) CUAL(ES) PRESENTA LA DENUNCIA, Y SOBRE EL (LOS) TESITGO(S) DEL INCIDENTE.Victim/Witness #1VIKTIM/TEMWEN NIMEWO 1 VÍCTIMA / TESTIGO NO. 1Is this person a:VictimWitnessMOUN SA A SE YON / ESTA PERSONA ESName NON / NOMBREAddress ADRÈS / DIRECCIÓNCity VIL / CIUDADState ETA / ESTADOZip Code KÒD POSTAL / CODIGO POSTAL:TelephoneTELEFÒN / NUMERO DE TELEFONOAdd another Witness? Yes ¿Agregar otro testigo? / Ajoute yon lòt temwen?Victim/Witness #2VIKTIM/TEMWEN NIMEWO 2 VÍCTIMA / TESTIGO NO. 2Is this person a:Select/Chwazi/SeleccionarVictimWitnessMOUN SA A SE YON / ESTA PERSONA ESName NON / NOMBREAddress ADRÈS / DIRECCIÓNCity VIL / CIUDADState ETA / ESTADOZip Code KÒD POSTAL / CODIGO POSTAL:TelephoneTELEFÒN / NUMERO DE TELEFONOAdd another Witness? Yes ¿Agregar otro testigo? / Ajoute yon lòt temwen?Victim/Witness #3VIKTIM/TEMWEN NIMEWO 3 VÍCTIMA / TESTIGO NO. 3Is this person a:Select/Chwazi/SeleccionarWitnessVictimMOUN SA A SE YON / ESTA PERSONA ESName NON / NOMBREAddress ADRÈS / DIRECCIÓNCity VIL / CIUDADState ETA / ESTADOZip Code KÒD POSTAL / CODIGO POSTAL:TelephoneTELEFÒN / NUMERO DE TELEFONOAdd another Witness? Yes ¿Agregar otro testigo? / Ajoute yon lòt temwen?Please use the area below to provide information about more victims or witnesses as necessary.SI GEN LÒT VICTIM / TEMWEN ANKÒ, SÈVI AK (YON) LÒT FÈY PAPYE AN PLIS. / SI TIENE MÁS VÍCTIMAS/TESTIGOS, POR FAVOR UTILICE PÁGINAS ADICIONALES.D. INFORMATION ABOUT THE INCIDENTENFÒMASYON SOU AKSYON KI RIVE A / INFORMACIÓN ACERCA DEL INCIDENTEDate of the Incident MM slash DD slash YYYY DAT / FECHATime of the Incident Hours : Minutes AM PM AM/PM LÈ / HORAHiddenComplaint Incident Date/TimeHiddenGeocoderLocation of the Incident KOTE SA RIVE / LUGARMapHiddenCoordinatesCase Number NIMEWO DOSYE, SI GENYEN / NO. DE CASO, SI CORRESPONDEPlease provide details of the incident / S'IL VOUS PLAIT FOURNIR DES DETAILS SUR L'INCIDENT / POR FAVOR DAR TODOS LOS DETALLES DEL INCIDENTECommentsThis field is for validation purposes and should be left unchanged. Δ