Citizen Complaint Form

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Title

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Status

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A. COMPLAINANT INFORMATION

ENFÒMASYON SOU MOUN KI POTE PLENT LAN/DATOS DEL DENUNCIANTE

Name

NON / NOMBRE

Date of Birth

DAT NESANS / FECHA DE NACIMIENTO:

Address

ADRÈS / DIRECCIÓN

City

VIL / CIUDAD

State

ETA / ESTADO

Zip Code

KÒD POSTAL / CODIGO POSTAL

Business Phone

TELEFÒN NAN TRAVAY MOUN LAN / TELÉFONO DEL TRABAJO

Best Time to Contact

MEILLEUR TEMPS POUR CONTACTER / LA MEJOR HORA QUE PODEMOS LLAMAR

E-mail

ADRÈS ELEKTWONIK / CORREO ELECTRÓNICO

B. INFORMATION ABOUT THE OFFICER(S) INVOLVED IN THE INCIDENT

ENFÒMASYON SOU AJAN LAPOLIS KI FÈ AKSYON AN (YO)/ DATOS DEL (DE LOS) OFICIAL(ES) INVOLUCRADO(S) EN EL INCIDENTE

Officer Name

OFFICIER NON: / NOMBRE DEL OFICIAL

Badge #

NIMEWO BADJ LI / PLACA NO.

Vehicle #

NIMEWO OTO A / NUMERO DE CARRO

Please provide a physical description of the officer:

DESKRIPSYON FIZIK AJAN LAPOLIS LA / DESCRIBA LA APARIENCIA FÍSICA DEL OFICIAL

Add Another Officer?

Yes

¿Agregar otra oficial? / Ajoute yon lòt Ofisye?

Officer Name

OFFICIER NON: / NOMBRE DEL OFICIAL

Badge #

NIMEWO BADJ LI / PLACA NO.

Vehicle #

NIMEWO OTO A / NUMERO DE CARRO

Please provide a physical description of the officer:

DESKRIPSYON FIZIK AJAN LAPOLIS LA / DESCRIBA LA APARIENCIA FÍSICA DEL OFICIAL

Add Another Officer?

Yes

¿Agregar otra oficial? / Ajoute yon lòt Ofisye?

Officer Name

OFFICIER NON: / NOMBRE DEL OFICIAL

Badge #

NIMEWO BADJ LI / PLACA NO.

Vehicle #

NIMEWO OTO A / NUMERO DE CARRO

Please provide a physical description of the officer:

DESKRIPSYON FIZIK AJAN LAPOLIS LA / DESCRIBA LA APARIENCIA FÍSICA DEL OFICIAL

C. VICTIM/WITNESS INFORMATION

ENFOMASYON SOU VIKTIM / TEMWEN/DATOS DE LA VICTIMA / TESTIGO

Did you witness this incident?

Yes

ÈSKE OUT E WÈ LÈ AKSYON YO POTE PLENT POU LI A RIVE? / FUE USTED TISTIGO DEL INCIDENTE DENUNCIADO?

Add another Witness?

Yes

¿Agregar otro testigo? / Ajoute yon lòt temwen?

If you are filing a complaint on behalf of someone else, what is your relationship, if any to the person(s)?

SI SE SOU NON YON LÒT MOUN OU VLE POTE YON PLENT, KISA OU YE POU MOUN LAN (YO)? / SI USTED ESTÁ PRESENTANDO UNA DENUNCIA EN NOMBRE DE OTRA(S) PERSONA(S), INDIQUE CUÁL ES SU RELACIÓN CON ESA(S) PERONA(S)?

Please define your relationship to the Complaintant(Required)

KISA OU YE POU MOUN LAN (YO)? / INDIQUE CUÁL ES SU RELACIÓN CON ESA(S) PERONA(S)

Please provide as much of the following information as you can about the person(s) on whose behalf the complaint is filed and any witness(es) to the incident.

BAY PLIS ENFÒMASYON OU KAPAB SOU MOUN OU VLE POTE PLENT SOU NON LI A, AK SOU NENPÒT TEMWEN KIT E WÈ LÈ AKSYON AN RIVE. / POR FAVOR EMITIR TODA LA INFORMACION POSIBLE SOBRE LA (LAS) PERSONA(S) EN NOMBRE DE LA(S) CUAL(ES) PRESENTA LA DENUNCIA, Y SOBRE EL (LOS) TESITGO(S) DEL INCIDENTE.

Victim/Witness #1

VIKTIM/TEMWEN NIMEWO 1 VÍCTIMA / TESTIGO NO. 1

Is this person a:

MOUN SA A SE YON / ESTA PERSONA ES

Name

NON / NOMBRE

Address

ADRÈS / DIRECCIÓN

City

VIL / CIUDAD

State

ETA / ESTADO

Zip Code

KÒD POSTAL / CODIGO POSTAL:

Telephone

TELEFÒN / NUMERO DE TELEFONO

Add another Witness?

Yes

¿Agregar otro testigo? / Ajoute yon lòt temwen?

Victim/Witness #2

VIKTIM/TEMWEN NIMEWO 2 VÍCTIMA / TESTIGO NO. 2

Is this person a:

MOUN SA A SE YON / ESTA PERSONA ES

Name

NON / NOMBRE

Address

ADRÈS / DIRECCIÓN

City

VIL / CIUDAD

State

ETA / ESTADO

Zip Code

KÒD POSTAL / CODIGO POSTAL:

Telephone

TELEFÒN / NUMERO DE TELEFONO

Add another Witness?

Yes

¿Agregar otro testigo? / Ajoute yon lòt temwen?

Victim/Witness #3

VIKTIM/TEMWEN NIMEWO 3 VÍCTIMA / TESTIGO NO. 3

Is this person a:

MOUN SA A SE YON / ESTA PERSONA ES

Name

NON / NOMBRE

Address

ADRÈS / DIRECCIÓN

City

VIL / CIUDAD

State

ETA / ESTADO

Zip Code

KÒD POSTAL / CODIGO POSTAL:

Telephone

TELEFÒN / NUMERO DE TELEFONO

Add another Witness?

Yes

¿Agregar otro testigo? / Ajoute yon lòt temwen?

Please use the area below to provide information about more victims or witnesses as necessary.

SI GEN LÒT VICTIM / TEMWEN ANKÒ, SÈVI AK (YON) LÒT FÈY PAPYE AN PLIS. / SI TIENE MÁS VÍCTIMAS/TESTIGOS, POR FAVOR UTILICE PÁGINAS ADICIONALES.

D. INFORMATION ABOUT THE INCIDENT

ENFÒMASYON SOU AKSYON KI RIVE A / INFORMACIÓN ACERCA DEL INCIDENTE

Date of the Incident

DAT / FECHA

Time of the Incident

LÈ / HORA

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Complaint Incident Date/Time

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Geocoder

Location of the Incident

KOTE SA RIVE / LUGAR

Map

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Coordinates

Case Number

NIMEWO DOSYE, SI GENYEN / NO. DE CASO, SI CORRESPONDE

Please provide details of the incident / S'IL VOUS PLAIT FOURNIR DES DETAILS SUR L'INCIDENT / POR FAVOR DAR TODOS LOS DETALLES DEL INCIDENTE

URL

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